Aanvraag tot het onderschrijven van een collectieve brandverzekering

BIJLAGE : A
Eén formulier gebruiken per woning
  NAAM:………………………………………….........................Voornaam……………………………………………
Stamnummer…………………………………….....................Eenheid……………………………………………
Adres te verzekeren woning…………………………………………………………….................................
……………………………………………………………..................................................................
Adres voor briefwisseling…………………………………………………………….................................
………………………………………………………………………….............................................................

Wenst te onderschrijven met aanvang op 01.........................2021 --  (keuze aankruisen)
In deze woning wordt geen activiteit (handel) gedreven.
Prijzen dossierskosten inbegrepen



Cat1 gebouw / Huurgevaar en inhoud: brand gebouw en inhoud + diefstal in gebouwen werkplaats
premie € 146,00
Cat2 Eigenaar en inhoud
premie € 226,93
Cat3 Enkel inhoud: brand + diefstal in gebouw en werkplaats(voor eigenaar of huurder)
premie € 127,90
Cat4 Niet gebruikende eigenaar: brand gebouw
premie € 120,76
Cat5 Eigenaar van gebouw in opbouw: brand gebouw
premie € 71,02
Cat6 enkel inhoud in kazerne voor risico diefstal
premie € 12,18
Cat7 Houten chalet eigenaar en/of huurder 1 of 2de verblijf
premie € 160,85
Cat8 Enkel garage
Minimuum premie € 16,50
Cat9 Afstand van verhaal
premie € 40,37
zonnepelen (zie bijpremie € 0,80 °/°° onder
Garage buiten gebouw( 0.82 °/°° ) of Buitenzwembad ( bijpremie 0,85°/:°°)
Minimum Premie : 16.50 €
*Ik wens een verhoging van het basiskapitaal

Bovenstaande verzekerde kapitalen voor gebouw en inhoud in eerste risico, kunnen verhoogd worden mits bijpremie van 0,80 °/°° (taksen en kosten inbegrepen) op het bedrag bovenop de 231.147,80 € (gebouw) en de 77.049,308 € (inhoud).
Het maximum te verzekeren kapitaal gebouw in eerste risico bedraagt 800.000,00€ en kapitaal inhoud in eerste risico bedraagt 250.000 €.
Diefstal in woning in eerste risico, inhoud 19.275,00 €.
Diefstal in kazerne in eerste risico, inhoud 3.852,80 €
Met inhoud op het werk max 5.778,70 €.
Natuurrampen : forfaitaire vrijstelling van 1.000€ niet geïndexeerd.
Betreffende chalet het kapitaal dat eerste wordt gewaarborgd, 131.884,00 € voor het chalet en 39.564,90 € voor de inhoud zijn.
Enkel garage 38.528,20 €.bijpremie 0,82°/°°
Buitenzwembad tot 83.543,30 €, bijpremie 0,85 °/°°. ABEX 819.
Verhoging diefstal is mogelijk, bijpremie 0,26583 °/°°
Ik verbind mij ertoe om steeds een geldig domiciliëringsnummer te hebben bij het FSSPOL.

Datum en Hantekening

-------------------------------------------