Aanvraag tot het onderschrijven van een collectieve brandverzekering

BIJLAGE : A
Eén formulier gebruiken per woning
  NAAM:………………………………………….........................Voornaam……………………………………………
Stamnummer…………………………………….....................Eenheid……………………………………………
Adres te verzekeren woning…………………………………………………………….................................
……………………………………………………………..................................................................
Adres voor briefwisseling…………………………………………………………….................................
………………………………………………………………………….............................................................

Wenst te onderschrijven met aanvang op 01.........................2024 --  (keuze aankruisen)
In deze woning wordt geen activiteit (handel) gedreven.
Prijzen dossierskosten 3,00 €



Cat1 gebouw / Huurgevaar en inhoud: brand gebouw en inhoud + diefstal in gebouwen werkplaats
premie € 204,00
Cat2 Eigenaar en inhoud
premie € 318,00
Cat3 Enkel inhoud: brand + diefstal in gebouw en werkplaats(voor eigenaar of huurder)
premie € 180,00
Cat4 Niet gebruikende eigenaar: brand gebouw
premie € 174,00
Cat5 Eigenaar van gebouw in opbouw: brand gebouw
premie € 108,00
Cat6 enkel inhoud in kazerne voor risico diefstal
premie € 15,00
Cat7 Houten chalet eigenaar en/of huurder 1 of 2de verblijf
premie € 225,00
Cat8 Enkel garage
Minimuum premie € 18,00
Cat9 Afstand van verhaal
premie € 60,00
zonnepelen (zie bijpremie € 0,80 °/°° onder
Garage buiten gebouw( 0.90 °/°° ) of Buitenzwembad ( bijpremie 0,90°/:°°)
Minimum Premie : 18,00 €
*Ik wens een verhoging van het basiskapitaal

Bovenstaande verzekerde kapitalen voor gebouw en inhoud in eerste risico, kunnen verhoogd worden mits bijpremie van 0,80 °/°° (taksen en kosten inbegrepen) op het bedrag bovenop de 298.318,88 € (gebouw) en de 298.318,88 € (inhoud).
Het maximum te verzekeren kapitaal gebouw in eerste risico bedraagt 800.000,00€ en kapitaal inhoud in eerste risico bedraagt 250.000 €.
Diefstal in woning in eerste risico, inhoud 24.876,25 €.
Diefstal in kazerne in eerste risico, inhoud 7.457,95 €
Met inhoud op het werk max 4972,35 €.
Natuurrampen : forfaitaire vrijstelling van 1.000€ niet geïndexeerd.
Betreffende chalet het kapitaal dat eerste wordt gewaarborgd,170.209,30 € voor het chalet en 51.062,44 € voor de inhoud zijn.
Enkel garage 51.062,44 €.bijpremie 0,82°/°°
Buitenzwembad tot 51.062,44 €, bijpremie 0,90 °/°°. ABEX 1057 .
Verhoging diefstal is mogelijk, bijpremie 2,65 °/°°
Ik verbind mij ertoe om steeds een geldig domiciliëringsnummer te hebben bij het FSSPOL.

Datum en Hantekening

-------------------------------------------