Aanvraag tot het onderschrijven van een collectieve brandverzekering

BIJLAGE : A
Eén formulier gebruiken per woning
  NAAM:………………………………………….........................Voornaam……………………………………………
Stamnummer…………………………………….....................Eenheid……………………………………………
Adres te verzekeren woning…………………………………………………………….................................
……………………………………………………………..................................................................
Adres voor briefwisseling…………………………………………………………….................................
………………………………………………………………………….............................................................

Wenst te onderschrijven met aanvang op 01.........................2023 --  (keuze aankruisen)
In deze woning wordt geen activiteit (handel) gedreven.
Prijzen dossierskosten inbegrepen



Cat1 gebouw / Huurgevaar en inhoud: brand gebouw en inhoud + diefstal in gebouwen werkplaats
premie € 163,21
Cat2 Eigenaar en inhoud
premie € 252,35
Cat3 Enkel inhoud: brand + diefstal in gebouw en werkplaats(voor eigenaar of huurder)
premie € 142,46
Cat4 Niet gebruikende eigenaar: brand gebouw
premie € 138,57
Cat5 Eigenaar van gebouw in opbouw: brand gebouw
premie € 82,07
Cat6 enkel inhoud in kazerne voor risico diefstal
premie € 13,58
Cat7 Houten chalet eigenaar en/of huurder 1 of 2de verblijf
premie € 179,02
Cat8 Enkel garage
Minimuum premie € 17,90
Cat9 Afstand van verhaal
premie € 46,21
zonnepelen (zie bijpremie € 0,80 °/°° onder
Garage buiten gebouw( 0.82 °/°° ) of Buitenzwembad ( bijpremie 0,85°/:°°)
Minimum Premie : 17,90 €
*Ik wens een verhoging van het basiskapitaal

Bovenstaande verzekerde kapitalen voor gebouw en inhoud in eerste risico, kunnen verhoogd worden mits bijpremie van 0,80 °/°° (taksen en kosten inbegrepen) op het bedrag bovenop de 269.249,02 € (gebouw) en de 89.749,72 € (inhoud).
Het maximum te verzekeren kapitaal gebouw in eerste risico bedraagt 800.000,00€ en kapitaal inhoud in eerste risico bedraagt 250.000 €.
Diefstal in woning in eerste risico, inhoud 22.452,52 €.
Diefstal in kazerne in eerste risico, inhoud 4.487,82 €
Met inhoud op het werk max 6731,21€.
Natuurrampen : forfaitaire vrijstelling van 1.000€ niet geïndexeerd.
Betreffende chalet het kapitaal dat eerste wordt gewaarborgd, 153.623,15 € voor het chalet en 46.086,63 € voor de inhoud zijn.
Enkel garage 44.879,02 €.bijpremie 0,82°/°°
Buitenzwembad tot 97.314,15 €, bijpremie 0,85 °/°°. ABEX 954.
Verhoging diefstal is mogelijk, bijpremie 2,65 °/°°
Ik verbind mij ertoe om steeds een geldig domiciliëringsnummer te hebben bij het FSSPOL.

Datum en Hantekening

-------------------------------------------